Проблемы терапии и выведения из запоя в наркологической клинике «Авиценна»

За последнее десятилетие во многих областных центрах и городах нашей страны появилась целая сеть негосударственных медицинских организаций и частнопрактикующих врачей наркологов. То есть, в настоящее время можно констатировать факт создания прообраза организационной структуры коммерческой наркологической службы и контингента врачей, ее обслуживающих. В г.Харькове одной из крупнейших медицинских фирм, осуществляющий данный вид помощи больным с запойными формами алкогольной зависимости является наркологическая клиника «Авиценна». В структуре центра работают 9 бригад скорой помощи, в круглосуточном режиме выезжающих на дом к пациенту для оказания ургентной помощи по прерыванию и выведению из запоя (г. Харьков и Харьковская область). При необходимости по медицинским показаниям бригада скорой помощи госпитализирует больного в наркологический стационар закрытого типа, где проводится интенсивная детоксикация по ликвидации последствий массивной и длительной алкоголизации и восстановлению деятельности жизненно важных органов и систем организма. В условиях пребывания в лечебной изоляции больной запоем лишен возможности постоянно алкоголизироваться, фактически происходит обрыв массивного отравления алкоголем и отрезвление в течение 12-16 часов, что позволяет в последующем более продуктивно оказывать наркологическую помощь.
Круглосуточные контактные телефоны наркологической службы «Авиценна» по выведению из запоя на дому: (8-057)-757-03-03, 757-88-92, 370-64-64.
Согласно действующего законодательства, оказание таких видов помощи разрешено врачам, имеющим сертификат специалиста врача нарколога и соответствующую лицензию на данный вид деятельности. Все врачи скорой помощи наркологической клиники «Авиценна» имеют большой опыт работы в медицине неотложных состояний, прошли целевую подготовку на циклах специализации по наркологии на кафедре наркологии ХМАПО, являются сертифицированными врачами наркологами.
Врачи фирмы «Авиценна» владеют современными подходами к проблеме купирования запойных форм алкогольной зависимости, в полной мере соблюдают патогенетическую направленность, комплексность, дифференцированность и индивидуализированность при проведении лечебных мероприятий. Главными специфическими задачами при построении лечебного процесса являются детоксикационные процедуры, нормализация сна, купирование острых психопатологических и соматоневрологических последствий, восстановление нарушений гомеостаза, нормализация обменных процессов, подавление влечения к алкоголю, коррекция аффективных расстройств, восстановление нарушений гомеостаза, нормализация обменных процессов, подавление влечения к алкоголю, коррекция аффективных нарушений, стабилизация ремиссионного состояния. Для решения перечисленных задач применяются медикаментозные методы (инфузионная терапия, витаминотерапия, общеукрепляющее лечение, психофармакотерапия, симптоматическая терапия) и немедикаментозные методы (сорбционные методы, модификации рефлексотерапии, лазерная и ультрафиолетовая терапия, другие физиотерапевтические методы – в условиях стационара).
До настоящего времени при купировании указанных состояний широко используются традиционные медикаментозные подходы, включающие в себя весь комплекс лекарственных препаратов психофармакологического, общеукрепляющего, симптоматического действия. Выбор медикаментозных средств, которые целесообразно использовать на разных этапах лечебного процесса, должен зависеть от клинических особенностей состояний отмены алкоголя, динамики и течения абстинентных расстройств, возраста больного, соматического и неврологического состояния, наличия сопутствующих заболеваний. Поэтому современные лекарственные средства предусматривают возможность дифференцированного их применения в качестве монотерапии или в комплексе с другими патогенетически обоснованными медикаментозными подходами.
Коррекция постинтоксикационных расстройств. Выход из состояния запоя неизбежно сопровождается тяжелыми постинтоксикационными соматическими, неврологическими и психопатологическими расстройствами. В течение еще 3-4 дней у больных сохраняется повышенная утомляемость, снижение трудоспособности, ухудшение памяти и внимания. Может присутствовать повышенная возбудимость, раздражительность, эмоциональная неустойчивость и лабильность настроения, временами больные испытывают необъяснимую и совершенно неоправданную тревогу и беспокойство, возникает гипертрофированное чувство вины перед ближайшим окружением, близкими родственниками, ожидание скорых неприятностей, разрывов социально значимых связей. Больные жалуются на одышку, околосердечные боли, расстройства деятельности желудочно-кишечного тракта, пониженный аппетит, появляются самые разнообразные неопределенные и неприятные ощущения со стороны кожных покровов, боли в мышцах, в суставах. Объективно отмечается лабильность пульса, артериального давления, стойкие спонтанные дерматографические реакции, гипергидроз, долгое время сохраняется пастозность и отечность лица, которое становится одутловатым, гиперемированным. В этом состоянии у больных отмечаются характерные нарушения засыпания, сон с частыми пробуждениями, отсутствие ощущения полноценного сна, отдыха, бодрости по утрам.
В этом периоде больным показан в условиях поликлинического отделения наркологического центра «Авиценна» курс внутрисосудистой лазерной гемотерапии в сочетании с купирующими методиками лазерной рефлексотерапии, оксигенотерапией. Такой терапевтический подход и сочетание названных методик позволяет быстро купировать соматоневрологические и психопатологические последствия тяжелой интоксикации, стимулировать активность антиоксидантных ферментов, улучшить показатели иммунитета и неспецифической защиты, кислородотранспортную функцию крови, уменьшить явления ацидоза. В течение 2-3 дней в результате проводимых лечебных мер состояния больного значительно улучшается и его можно готовить к заключительному этаму лечения (кодирование, имплантация-подшивка препаратов класса «Дисульфирам», «Эспераль»).
Вопрос: Что такое запой, какие возникают осложнения при длительном употреблении алкоголя, последствия, прогноз?
Клиника запойных форм алкогольной зависимости. Пациент начинает употреблять в больших дозах алкоголь, по словам самих больных «водка пьется практически непрерывно, словно вода, с особой жадностью». В нашей практике встречалось много наблюдений, когда больные с запойными формами зависимости для этих целей закупали в значительных количествах спиртное, уединялись у себя дома, на даче, у друзей. Как правило, водка употребляется без всякой закуски, или пища принимается в минимальных количествах. В клинической картине тяжелой и массивной алкогольной интоксикации на первый план выступают мышечная гипотония, адинамия, расстройства сознания. Двигательная активность у таких лиц резко снижается, походка нестабильная, шаткая, устойчивость в вертикальном положении постепенно утрачивается. Нарастает физическая слабость, пациент старается все время лежать, дремать. При перевертывании пьяных людей на спину они пытаются снова повернуться на бок или живот, производя руками и ногами хаотические беспомощные движения. При попытке подняться сразу падают. Внешний вид неопрятный, на лице и теле появляются ссадины и кровоподтеки, вызванные частыми падениями.
Речь грубо нарушена, произносятся нечленораздельные обрывки слов или фраз. Углубляется нарушение критики и ориентировки в окружающей обстановке. Имеют место апатия, безразличное отношение к близким, к служебным обязательствам, к опасным ситуациям, неудобным позам, отсутствуют адекватные мимические реакции. Могут наблюдаться рвота, икота, понос. Кожа бледная, холодная, влажная. В выдыхаемом воздухе и рвотных массах сильный запах алкоголя.
Сердечная деятельность ослабевает. Тоны сердца глухие, снижается артериальное давление. Пульс частый, слабого наполнения и напряжения. Дыхание поверхностное, учащенное, может быть хриплым из-за гиперсаливации и скопления слизи в носовой части глотки. Часто возникают непроизвольные мочеиспускания и дефекация. Выявляются неврологические симптомы: понижение или отсутствие конъюнктивальных, болевых рефлексов, зрачки расширены, реакция на свет слабая. Спонтанный горизонтальный нистагм. Сухожильные рефлексы снижены.
Больной на 3-4 день запойного пьянства выглядит сонливым, может засыпать в любом месте и в неудобных позах. Ближе к ночи возникают сильные страхи, тревога, пониженное настроение, раздражительность, засыпание возможно только после принятия очередной дозы спиртного. Во сне могут наблюдаться судороги, мочеиспускания, дефекации. Разбудить пьяного, как правило, удается, но он тут же снова засыпает. Глубокий, тяжелый сон является обязательным клиническим компонентом данной фазы опьянения.
В первые 4-5 дней запоя суточная толерантность высока и может превышать 1-2 литра водки, или другого крепкого напитка. Больной в запойном периоде, как правило, нетрудоспособен, не в состоянии совершать обдуманные, целенаправленные действия, принимать ответственные решения. Начиная с 5-6 дня, ввиду истощения, толерантность начинает падать, больной пьет дробными дозами, в течение суток. Пьянство не прекращается даже ночью, просыпаясь больной ищет спрятанную им накануне водку с целью восполнения убывающей степени алкогольного опьянения. Возникают резкие соматические и неврологические нарушения, отличительная особенность запоя - анорексия, больной на протяжении нескольких суток может не есть – «только слегка закусывает», доводя себя до полного истощения. Отмечаются тяжелые диспептические явления, которые сопровождаются мучительными рвотами по утрам, поносами с длительными тенезмами. Нарастают явления слабости, вялости, сон возможен только в состоянии тяжелого опьянения.
Потребность приема новой дозы алкоголя появляется как только наступает протрезвление, при этом влечение носит фактически насильственный, безудержный, компульсивный характер. В период запоя моменты протрезвления кратковременны, это время больные используют на поиск очередных порций спиртного. Они становятся неряшливыми, перестают следить за своим внешним видом, совершают нелепые, абсурдные поступки, не в состоянии выйти на работу, полностью отгораживаются от окружающей их действительности. Самостоятельно прервать запой больной не в состоянии, никакие уговоры близких, родственников, ссылки на возможное увольнение, утрату семьи, и даже серьезные психотравмируюшие ситуации, требующие мобилизации личностных качеств больного не способны остановить безудержное пьянство. Как только заканчивается спиртное, абстинентные явления принимают угрожающий характер, у больного возникает страх смерти, зачастую он умоляет окружающих дать "выпить", способен в этом состоянии перейти на употребление суррогатов (одеколон, лосьоны и т.п.).
В период запоев больной алкоголизмом находится в состоянии непрерывного, нередко многодневного, тяжелого опьянения, в связи с чем возникают и постепенно нарастают соматоневрологические расстройства: слабость, гипергидроз, снижение артериального давления, нарушение сердечного ритма и ритма дыхания, одышка, анорексия, тошнота, рвота, потеря массы тела, головокружение, атаксия, дизартрия, тремор, мышечная гипотония, судороги конечностей, эпилептиформные припадки. Опохмеление не приводит к ликвидации перечисленных симптомов, тахикардия, гипергидроз, тремор сохраняются, не восстанавливается аппетит, усиливается жажда, ритм сна и бодрствования носит хаотичный характер. Компульсивное влечение к алкоголю все более приобретает черты витальности.
После пробуждения восстановление в памяти событий вчерашнего дня у разных больных происходит неодинаково: у одних — события могут вспоминаться полностью, у других — воспоминания отрывочные, с провалами, третьи — ничего не помнят. Каждое утро становится мучительным событием, появляется рвота, тошнота, прием пищи невозможен без выпивки, которая теперь уже дается с большим трудом, проглотить первую, утреннюю дозу алкоголя стоит больших усилий. Наблюдаются тяжелые и выраженные постинтоксикационные признаки: астения, гипо- или адинамия, вегетативные расстройства, диссомния, дизартрия, анорексия, пониженное настроение, раздражительность.
Окончание запоя. Доза употребляемых спиртных напитков постепенно снижается, и к окончанию запоя (в среднем к 7-10 дню) наступает психическое и физическое истощение с аверсией к алкоголю. В последующие дни толерантность к алкоголю начинает резко снижаться, больной в состоянии выпивать лишь небольшие дозы спиртного (25-50 мл), передозировка приводит к мгновенной рвотной реакции, что однако не мешает снова и снова, через каждые 1-2 часа обращаться к очередной порции.
Признаками вступления запоя в завершающую фазу можно считать: заметное снижение характерного для дебюта запоя разовой и суточной толерантности; уменьшение интенсивности влечения к алкоголю, появление признаков аверсии; развитие тяжелого абстинентного синдрома через короткий промежуток времени после последней алкоголизации, преобладание его проявлений в клинической картине.
Срыв защитных компенсаторных механизмов, вследствие пролонгированной и тяжелой интоксикации, приводит к нарастающему к концу запоя тяжелому психофизическому истощению больного. Пациенты продолжают «аутично алкоголизироваться», ища облегчения состояния в очередной дозе алкоголя. Разовая толерантность снижалается до 50-70 мл водки и менее, суточная до 200-250 мл, сменяясь интолерантностью. Ритм употребления алкоголя к этому периоду составляет час-полтора, круглосуточно. Зачастую крепкие напитки теперь уже заменяются слабыми (вино, шампанское, пиво). Резко меняется характер опьянения. Осложненные формы, для которых характерно возбуждение, уступают место апатическому и депрессивному вариантам, амнезируются значительные периоды опьянения от малых доз спиртного. При попытках употребить несколько большее количество спиртного быстро наступает нарушение сознания в виде оглушенности и сопора. Ведущим на данном этапе запоя является астено-депрессивный синдром. Больные вялы, адинамичны, снижалается активность в поисках спиртного, просьбы очередной дозы у окружающих становятся менее назойливыми. На протяжении запоя совершенно четко прослеживается изменение «территориального размаха» – в начале запоя пьянство происходит чаще всего вне дома, затем дома, в пределах квартиры, и наконец ограничивается пределами постели.
Об истощении физических и психических сил (энергетических запасов) и об окончании запоя свидетельствует появление пониженной толерантности и аверсии к алкоголю. Через 1-2 часа после приема последней дозы алкоголя нарастают явления тяжелого синдрома лишения, которые уже не купируются очередной дозой спиртного, и характеризуются крайней тяжестью вегетативных, неврологических расстройств, обилием психопатологических элементов. Появляется полная агрипния, анорексия с тошнотой и многократной рвотой, ЧСС достигает 110-120 ударов в минуту, угнетается сердечная деятельность, развивается одышка (в среднем более 26 дыхательных движений в минуту), определяется общий тремор, нарушение статики и координации, вплоть до адинамии больного, возможно обморочное состояние, коллапс. Нарушения настроения или апатического плана – больные пассивны, адинамичны, вялы, депрессивны, или тревожного – недостаточно доступны продуктивному контакту, суетливы, испытывают беспредметный страх. Расстройства восприятия отличаются полиморфизмом, с характерным усилением в вечернее и ночное время. Пациенты испытывают отрывочные зрительные и слуховые галлюцинации, чаще гипногогические или гипнапомпические. Нарушения сна, как правило, достигают степени полной агрипнии даже при продолжающейся алкоголизации. На высоте депрессии и тяжелейшего субъективного состояния в ряде случаев у больных появляются суицидальные мысли, тенденции и попытки.
В клинике запойной формы пьянства часто наблюдаются случаи, когда запойные приступы следуют один за другим (так называемый «запойный статус»), с минимальными «светлыми промежутками», что приводит к тяжелейшему соматоневрологическому истощению и социальной дезадаптации.
Постзапойный период. Выход из запоя своими силами является возможным на первых этапах формирования алкогольной зависимости. Выздоровление наступает в течение 2-4 дней, сопровождается повышенной астенией, физической слабостью, нетрудоспособностью, отсутствием аппетита. Достаточно часто больные прибегают к понижающим дозировкам спиртного с целью относительной нормализации своего состояния. Прием небольших доз алкоголя позволяет купировать тревожно-депрессивные расстройства, принять пищу, успокоиться, прилечь подремать. Характерными являются нарушения сна, который в первые ночи невозможен без приема снотворных препаратов, засыпание затруднено, отмечаются кошмарные сновидения. Ночные пробуждения сопровождаются страхом смерти, тревогой, вскакиваниями, «вольерным» хождением по квартире, мучительной депрессией, идеями самоуничижения. Возможно появление галлюцинаторных переживаний с последующей трансформацией в алкогольный психоз, с судорожными припадками, эпилептическим статусом.
В таком состоянии больные нуждаются в неотложной медицинской помощи по жизненным показаниям в условиях реанимационного или токсикологического отделения. Дальнейшее употребление алкоголя становится опасным для жизни, грозит развитием тяжелого алкогольного отравления с фатальными последствиями. Длительность запоев составляет от нескольких дней до нескольких недель.
Осложненные формы запоя. В тех случаях, когда больной не в состоянии самостоятельно прекратить употребление спиртных напитков, продолжающееся постоянное насыщение организма алкоголем в состоянии запоя может привести к развитию тяжелых форм отравления, с последующей трансформацией в алкогольную кому. По имеющимся данным алкогольная кома развивается, когда концентрации алкоголя в крови достигают и колеблются от 65,1 до 108,5 ммоль/л. Но кома может развиваться и при меньшем (43,4—54,3 ммоль/л) или большем (108,5—130,2 ммоль/л) содержании алкоголя в крови.Концентрация этанола в крови могут быть обозначены по разному. Приводим соответствие различных единиц его измерения: 1 г/л = 100 мг% = 1% = 100 мг/дл = 0,1‰ = 27,1 ммоль/л = 0,127 об%.
При тяжелых формах многодневного, массивного запоя опьяневший большую часть дня находится в оглушенном состоянии, на окружающее не реагирует. Однако в ответ на сильные раздражители (поднесение к носу ваты, смоченной нашатырным спиртом) возникает кратковременная моторная реакция с хаотическими «защитными» жестами рук, движениями ног, мимической мускулатуры, расширением суженных зрачков. Сухожильные рефлексы повышены, брюшные рефлексы и рефлексы со слизистых оболочек — снижены, глотательный рефлекс сохранен, определяется тризм жевательной мускулатуры. Отмечаются фибриллярные подергивания мышц в месте укола, тенденция к понижению температуры тела и повышению артериального давления, дыхание становится поверхностным, учащенным.
При отсутствии неотложной медицинской помощи наступает значительное угнетение сухожильных, корнеальных, зрачковых, глоточных и других рефлексов. Мидриаз, едва заметная реакция зрачков на свет. Ослабленное, поверхностное дыхание, повторная рвота. Гиперсаливация, бронхорея. Возможны аспирация слизи рвотных масс, бронхоларингоспазм. Тенденция к снижению артериального давления. Тахикардия достигает 90—130 в 1 минуту, возможно спонтанное отхождение мочи.
В последующем нарастает грубая неврологическая симптоматика, объективно определяются «плавающие» глазные яблоки, арефлексия и мышечная гипотония. Возможны нарушения дыхания типа Куссмауля или Чейна-Стокса. Кожа цианотичная, холодная, влажная, тенденция к гипотермии. Нарастающая сердечно-сосудистая недостаточность, снижение артериального давления, приглушенные тоны сердца, слабый частый нитевидный пульс. Недержание мочи и кала.
Алкогольная кома опасна осложнениями, наиболее частыми из которых являются острая дыхательная и сердечно-сосудистая недостаточность, токсический гепатит и острая печеночная недостаточность, «миоренальный синдром». При достижении концентрация алкоголя в крови 130,2—178,7 ммоль/л наступает смерть от паралича бульбарных центров или от осложнений, отмеченных выше.
Течение запойных форм алкогольной зависимости. На начальных стадиях формирования запойных форм алкогольной зависимости после проведенного лечения возможны стойкие и длительные ремиссии. Терапевтические ремиссии не являются абсолютным выздоровлением, даже при многолетнем воздержании от спиртных напитков (свыше 10 лет) случайный или целенаправленный прием алкоголя в малых дозах приводит к мгновенной актуализации влечения к алкоголю, к развитию очередного запоя со всеми присущими ему психическими и поведенческими расстройствами, тяжелыми соматическими и неврологическими постинтоксикационными коллизиями.
На стойкость и длительность ремиссии влияют такие факторы как: пол (у мужчин ремиссии более стойкие, чем у женщин); возраст пациента (наиболее продолжительные ремиссии у мужчин в возрасте от 30 до 50 лет, в более молодом и инволюционном возрасте очень высока вероятность повторных, скоротечных рецидивов); наличие психопатологических черт личности и характерологических акцентуаций (психопатизация, возбудимость, вспыльчивость, истероидность, эпилептоидность, аффективность в значительной степени снижают длительность ремиссий); социальный и семейный статус (налаженные семейные отношения, профессиональные и личностные интересы, бизнес-отношения способствуют продолжительным, стойким ремиссиям).